Auteurs : Isabelle HAVET-WILLOT, Christine TERRIEZ, Jeanne Marie DUBOIS   

    DARC 2, Hôpital Huriez, 59037 Lille Cédex

Résumé et plan (pour vous rendre à un chapitre, cliquez sur son titre :

I - Définition

II - Indications simples

III - Description de la technique d’installation

IV - Surveillance spécifique et complications observées

 V - Conclusion

I - Définition

On appelle décubitus latéral, l’installation d’un patient endormi, couché sur le côté droit ou gauche. En ce qui nous concerne, en Urologie, nous installons plus fréquemment en décubitus latéral " cassé ".

En fonction du type de table, soit nous plaçons un billot sous les dernières côtes du patient, soit nous positionnons la table de façon à ce que le patient soit en flexion latérale...

Cette installation permet l’ouverture de la fosse lombaire et facilite l’abord du rein.

II - Les indications principales

- la néphrectomie simple, partielle ou élargie (pathologie tumorale rénale)

- la cure de jonction pyélo-urétérale

- l’ablation de lithiase rénale ou urétérale

    1. Elle comporte 3 étapes :

- Dans un premier temps, le patient est en décubitus dorsal et bénéficie d’une anesthésie générale.

- Dans un second temps, le patient est installé en décubitus latéral strict droit ou gauche.

- Dans un troisième temps, on installe le billot sous les dernières côtes du patient ou on pratique une angulation de la table d’opération.

En fin d’intervention, la réinstallation du malade va se faire en sens inverse : ablation du billot ou mise à plat de la table pour obtenir un décubitus latéral droit, puis la mise en décubitus dorsal avant de réveiller le malade.

B. Personnel

Cette installation demande un nombre de personnel obligatoire comportant :
- 1 coordonnateur : le médecin anesthésiste
- 1 IADE
- 2 brancardiers
- 1 chirurgien et 1 IBODE

1. Premier temps : Décubitus dorsal strict

- Le patient est endormi en décubitus dorsal.
- On fixe bien la sonde d’intubation.
- On s’assure d’avoir au moins 2 bonnes voies veineuses permettant un remplissage rapide si nécessaire
- On prépare le matériel de fixation : ce dernier se compose :
        . d’un coussin sous la tête,
        . de deux appui-bras, dont 1 angulé
        . d’un cale-dos
        . d’un cale-fesse
        . d’un coussin gel entre les genoux ou à défaut des champs

- Le médecin coordonateur et l’IADE s’assurent d’une bonne stabilité hémodynamique et ventilatoire avant de procéder au 2^ème temps.

2. Deuxième temps : Décubitus latéral

Le coordinateur débranche le circuit ventilatoire, maintient la tête dans l’axe du corps d’une main et de l’autre, la sonde d’intubation. Il donne l’ordre du retournement et place un coussin sous la tête pour éviter tout étirement cervical. Il reconnecte le patient au circuit ventilatoire, ausculte les deux champs pulmonaires et vérifie les paramètres hémodynamiques. Le brancardier dégage le bras inférieur du thorax, le place en supination. Nous vérifions le pouls radial pour une mesure tensionnelle fiable. Nous plaçons le tensiomètre électronique sur ce bras, et l’oxymètre de pouls sur le bras opposé.

3. Troisième temps : Décubitus latéral " cassé "

- La pratique la plus utilisée est celle de l’angulation de la table d’opération à l’aide d’une télécommande.

- Cette manoeuvre entraîne des modifications positionnelles de tout le corps, ce qui implique une vérification et rectification de toute l’installation.

- On relève la têtière pour rétablir l’axe cervical et on repositionne tous les appuis.

- L’ultime vérification de l’installation dépend du chirurgien opérateur avant le badigeonnage du champ opératoire.

- Elle doit être positionnée, (la têtière est rehaussée) pour assurer son alignement avec la colonne vertébrale afin d’éviter toute angulation des vertèbres cervicales, compression des racines nerveuses du plexus brachial et compressions vasculaires nuisant à l’irrigation cérébrale,

- Les yeux sont fermés sans compression des globes oculaires,

- on veillera à la bonne position du lobe de l’oreille car la compression du cartilage peut entraîner des lésions,

- L’équipe anesthésique s’assure de la bonne fixation de la sonde d’intubation.

B. Les membres supérieurs

La flexion latérale modifie la position des membres supérieurs et risque d’entraîner un étirement ou une compression du plexus brachial. Il faut donc être vigilant sur la position.

On peut décrire un étirement et une hyperabduction des 2 membres. Donc l’équipe les repositionne en s’assurant de l’absence de compressions musculo-cutanées, vasculaires et nerveuses (mise en place des champs, perception des pouls radiaux, oxymétrie de pouls).

C. Le tronc

Cette position peut modifier certains paramètres :

1. Paramètres ventilatoires

L’intubation peut devenir sélective donc l’auscultation des 2 champs pulmonaires est indispensable. Elle doit donc être vérifiée après chaque changement de position. La ventilation se fait de préférence au niveau du poumon supérieur. On peut également observer une augmentation de pression d’insufflation induite par la position latérale " cassée ".

2. Paramètres hémodynamiques

La mise en place d’un billot peut comprimer la veine cave inférieure entraînant une instabilité hémodynamique :

. hypotension artérielle avec dans le cas extrême un arrêt cardiaque par
 désamorçage. Il est favorisé par un remplissage vasculaire insuffisant ou un
 malade fragile.

. une bradycardie liée à la gêne du retour veineux.

Nous vous rappelons qu’une bonne stabilité cardio-vasculaire est primordiale avant tout changement de position.

3. Compressions musculo-cutanées

Les différents appuis (appuis dos, fessiers, pubien, repose-bras) ne doivent pas être compressifs (risque d’apparition d’escarres)

4. Compressions nerveuses

Les déficits neurologiques induits par les compressions n’apparaissent qu’au réveil ou dans les jours qui suivent l’intervention. Ces complications ne sont prévenues que par une bonne installation.

D. Les membres inférieurs

Ils sont en position déclive. Celle-ci ne doit pas être trop importante car elle pourrait entraîner :

- une diminution du retour veineux avec hypotension artérielle et bradycardie,

- un étirement musculaire,

- une compression des nerfs sciatiques, poplité externe,

- une compression vasculaire.

Il faut remarquer qu’il existe parfois des difficultés d’installation lorsque le patient souffre d’arthrose, entraînant une raideur de la partie inférieure du corps, on est donc obligé d’adapter l’installation (surélévation par des coussins). Il en est de même pour les patients obèses.

Donc nous vérifions :

- la déclive qui ne doit pas être importante,

- la perception des pouls pédieux,

- l’absence de compression cutanée par la mise en place d’un coussin gel entre les genoux.

- en ce qui concerne les compressions nerveuses, les complications neurologiques ne sont diagnostiquées qu’après le réveil du malade ou dans les jours qui suivent l’intervention

V. Conclusion

Une bonne installation permet une exposition correcte des vaisseaux, du rein et optimise la technique chirurgicale.

Une bonne connaissance de l’installation permet une cohésion de l’ensemble de l’équipe qui installe le patient.

Actuellement, l’évolution des techniques chirurgicales (endoscopie et coeliochirurgie) diminue la fréquence de cette installation et de ces complications.